12세 이하 충치 레진 보험, 유치도 적용되나? 영구치·나이 기준 확인

나이보다 먼저 실제 치료할 치아가 영구치인지 보세요

심평원 고시의 ‘차13다 충전 [1치당]-광중합형 복합레진 충전’은 치수병변이 없는 충치가 생긴 영구치에 관한 급여기준입니다. 입 안에 유치와 영구치가 섞여 있는 시기에는 같은 아이, 같은 날 치료해도 치아별 적용이 달라질 수 있습니다. 치과에 치료 예정 치아의 번호와 유치·영구치 여부를 먼저 확인해 달라고 하세요.

‘곧 영구치가 나올 자리’ 또는 ‘아래 영구치가 선천적으로 없다’는 이유로 유치를 영구치로 취급할 수는 없습니다. 심평원은 후속 영구치가 선천적으로 결손된 유치에 이 레진 충전을 한 경우도 해당 급여 대상이 아니라고 답합니다. 유치 치료 자체가 무조건 치료 불가이거나 모든 방법이 비급여라는 뜻은 아닙니다. 이 글의 답은 광중합형 복합레진 충전이라는 특정 급여 항목에 한정됩니다.

5세 이상~12세 이하가 기본, 5세 미만은 별도 증빙 예외입니다

심평원 고시는 기본 급여 대상을 5세 이상~12세 이하 아동으로 적습니다. 5세 미만이라도 맹출된 영구치에 충전한 경우에는 요양급여비용 청구 시 영상자료 등 증빙을 첨부하도록 예외를 둡니다. 따라서 ‘5세 미만은 절대 안 된다’도, ‘어린이면 유치까지 모두 된다’도 부정확합니다. 12세 초과는 이 어린이 레진 급여 항목의 연령 범위 밖입니다.

나이는 상담일이나 결제일보다 실제 진료일을 기준으로 확인해야 합니다. 고시는 제3대구치를 제외하고, 충전 당일 치아 경조직처치와 와동형성 후 시행하는 조건 및 1일 최대 인정 치아 수를 별도로 둡니다. 이 조건을 인터넷 사진만으로 보호자가 판정할 수는 없습니다. 치과에서 치료 예정일, 해당 치아의 진단, 계획된 처치명이 정확히 ‘광중합형 복합레진 충전’인지 설명을 받으세요.

보험 적용 여부와 실제 낼 금액을 치아별로 받아보세요

예를 들어 8세 아이의 오른쪽 유치와 왼쪽 영구치에 각각 충치가 있다면, 두 치아를 같은 ‘레진 두 개’로 합쳐 견적을 내지 말고 치아별 급여 여부·치료 방법·예상 환자부담을 나눠 달라고 요청하세요. 영구치라도 실제 진찰에서 치수병변이 있거나 다른 처치가 필요하다고 판단되면 이 글의 단순 급여 예시를 그대로 적용하면 안 됩니다. 치료 선택은 의료진의 진단과 보호자 설명·동의에 따라 결정합니다.

예약 전에 치과에는 ‘이 치아는 유치인가 영구치인가요? 충치 때문에 광중합형 복합레진 충전을 계획하나요? 현재 나이·치아 상태에서 건강보험 차13다 급여로 청구될 예정인가요? 다른 검사·치료는 급여와 비급여가 각각 얼마인가요?’라고 묻습니다. 진료 후 계획이 바뀌면 새 견적을 받고, 결제 뒤에는 진료비 세부내역서와 영수증의 치료 항목·본인부담을 대조하세요. 특정 아이의 보험 적용·치료 효과·최종 비용은 진찰 전 확정할 수 없습니다.

• 치아별: 번호·유치/영구치·충치/치수병변 상태
• 날짜별: 진료일의 만 나이와 예정 처치명
• 비용별: 급여 환자부담·별도 비급여·계획 변경 시 새 견적